【要害词】 肾上腺素；罗哌卡因；吗啡；镇痛
剖宫产术后24 h要求产妇尽早下床活动，以利于排气恢复，避免深静脉血栓等。但因疼痛、尿潴留、下肢麻木等手术和麻醉因素可能限制患者活动。本研究通过在硬膜外输注液中加或不加肾上腺素的镇痛效果比较，不良反应的发生，及在24 h后停止持续输入5 h，观察小剂量肾上腺素对罗哌卡因复合吗啡术后镇痛作用的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择30例ASAⅠ级或Ⅱ级剖宫产的产妇，年龄21～38岁，随机均分为A组和B组。所有患者均无硬膜外麻醉禁忌证，排除妊娠高血压综合征、心脏病患者。
1.2 麻醉方法 所有手术均在腰硬联合麻醉下实施，腰麻所用药物为0.75％布比卡因配成的轻比重液，用8～10 mg。手术结束前，硬膜外给予2％利多卡因3 ml作为试验剂量，以排除导管进入蛛网膜下腔。
1.3 镇痛方法 术毕硬膜外导管接上海博创医疗设备有限公司BCDB-F电子泵，A组持续输注1 mg/ml罗哌卡因＋20 μg/ml吗啡＋2 μg/ml肾上腺素混合液，输注速度4 ml/h，设单次输注剂量3 ml，锁定时间为30 min；B组不加肾上腺素，余相同。术后24 h，把两组泵的输注速度均改为0 ml/h，单次剂量不变。
1.4 观测 由另一研究者先记录24 h内产妇PCA自控按键次数和恶心呕吐、尿潴留、下肢麻木等不良反应的发生情况，再盲法每隔1 h观测第二天所有产妇调泵开始至5 h结束后，咳嗽及下床活动时VAS（0～10分），自控按键次数。
1.5 统计学方法 数据经SPSS 13.0软件处理，计量数据以均数±标准差（x±s）表示。行方差分析和配对t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组剖宫产患者一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。A组和B组相比，PCA自控按键次数在第一天前12 h的差异无统计学意义（P>0.05），考虑布比卡因的作用；后12 h和第二天停泵后5 h的数值差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。不良反应中的恶心呕吐、瘙痒的例数差异有统计学意义（P<0.05）。下肢麻木没有统计学意义（P>0.05），见表3。第二天咳嗽、下床活动时VAS值差异有统计学意义（P<0.05），见表4。表1 产妇的一般情况表2 PCA自控按键次数表3 不良反应情况表4 24 h后咳嗽、下床活动时VAS值比较
3 讨论下行性疼痛控制系统中5-HT 神经、去甲肾上腺素神经系统的激活而使疼痛的阈值上升。猴实验也证实脊髓中有去甲肾上腺素能和5-HT能下行抑制系统，该系统起源于下丘脑终止于脊髓后角，激活时能明显减弱伤害神经元放电［1］。肾上腺素在硬膜外腔的作用机制尚不十分清楚。可能是：（1）肾上腺素收缩局部血管，减少硬膜外腔对药物的吸收，药物的作用时间延长。（2）肾上腺素也具有类似可乐定α2-肾上腺素受体激动作用［2］。中枢α2受体位于延髓蓝斑核，肾上腺素可激动蓝斑核去甲肾上腺素能神经元突触前膜α2受体，通过抑制去甲肾上腺素的释放来阻断伤害感受［3］。此外，由于α2受体存在于脊髓后角初级传入神经元，当被激动药如肾上腺素所激活，则抑制突触前P物质和其他伤害感受性肽类释放，从而降低神经末梢敏感化作用，抑制了伤害的感受，减轻了疼痛反应。这不同于芬太尼和布比卡因的镇痛机制。（3）肾上腺素作用于脊髓后角α2受体与阿片类药物产生协同作用，加强了镇痛效果［4］。
笔者的研究表明，1 mg/ml罗哌卡因 20 μg/ml吗啡 2 μg/ml肾上腺素可为剖宫产术后提供足够的镇痛作用，但假如仅用罗哌卡因复合吗啡而无肾上腺素用于同一类型手术后镇痛要达到同样效果，需要将罗哌卡因和吗啡的浓度分别提高到2 mg/ml和40 μg/ml。
肾上腺素与局麻药及阿片类药物联合用于硬膜外镇痛，肾上腺素可减少血管对阿片类药物及局麻药的吸收，降低了血清的药物浓度，因此减少了嗜睡、恶心、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。有文献报道小剂量肾上腺素可降低硬膜外麻醉或镇痛下血压的不稳定性［5］。
肾上腺素在硬膜外腔的使用，最大的隐患是其可能造成脊髓缺血从而影响脊髓功能。有研究发现，肾上腺素可强烈收缩狗软脊膜血管，因此他们对肾上腺素硬膜外使用的安全性提出质疑。但以往数十年的研究经验表明，100～200 μg肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉未发现脊髓功能损害［6］。我们所采用的1∶50万肾上腺素浓度远低于临床上一般主张的1∶20万肾上腺素浓度，且在研究中未发现任何脊髓缺血临床征象。笔者认为在严格把握适应证前提下，1：50万肾上腺素浓度用于加强罗哌卡因复合吗啡术后镇痛作用应是安全的。
【参考文献】
1 孙立智，倪家骧 .H1受体基因敲除模型鼠的评价及其疼痛感受性低下的探讨.中国疼痛医学杂志,2004，10（5）：286-289.
2 Collins JG,Kitahata LM,Matsumoto M,et al.Spinal administered epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of the spinal cord.Anesth,1984,60:269-275.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，500-502.
4 罗爱伦.病人自控镇痛—镇痛治疗新概念.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999，120.
5 陈金生，高崇荣，卢振和.1∶20万肾上腺素对硬膜外自控镇痛效应的影响.中国疼痛医学杂志，1998,4（3）：135-137.
6 杨可，钟泰迪.肾上腺素对罗哌卡因-芬太尼胸段硬膜外镇痛作用的影响.临床麻醉学杂志，2007，23：279-281.
